הפודקאסט לפיזיותרפיה ופציעות ספורט פרק מספר 6 – כאב.

שלום לכולם ותודה שהצטרפתם אלי. היום אני הולך לארח את גיל סמואלי, שהוא פיזיותרפיסט, ואנחנו ננסה לעשות קצת סדר בכל עניין הכאב. מהו בכלל כאב? איך מגדירים כאב? מהו כאב כרוני? האם כדאי להתאמן עם כאב או להתאמן בלי כאב? האם יש שוני בין חבר'ה שסובלים מכאב כרוני לבין כאלה שלא, גם מבחינת האימון וגם באופן כללי? המון המון אינפורמציה. פרק לדעתי שאסור לפספס. אז יאללה, בואו נתחיל.

ליאור: שלום, וברוכים הבאים לפודקאסט הראשון בנושא פיזיותרפיה ופציעות ספורט. אני ליאור בן אלטא, ואני אהיה המנחה שלכם. בואו נתחיל: ברוכים הבאים, אני מארח את גיל סמואלי, יאללה גיל תציג את עצמך.

גיל: אני פיזיותרפיסט, שהתחיל את דרכו בשנת 2011. התחלתי להתעסק בתחום של מחקר על כאב, והתגלגלתי לדוקטורט, אני בעצם חוקר כאב. כשאני אומר לאנשים מה אני עושה בחיים, אז אני אומר שאני מכאיב לאנשים למחייתי. זה כיף גדול. אני מטפל במרפאת כאב ברמב"ם, בעל קליניקה פרטית, נשוי לאיה, שהיא גם פיזיותרפיסטית (הכרנו בלימודים), מתעסקת ברצפת אגן, זו בעיקר ההתמחות שלה. ויש לנו ילד קטן מתוק, קוראים לו נועם. זהו, מה עוד לספר על עצמי? נתקדם ונראה…

ליאור: אנחנו נדבר היום על נושא מאוד מאוד חם, מאוד מאוד מורכב, ננסה לפשט את זה כמה שנוכל. אתה תנסה לעזור לנו, אני יודע שהזמן קצר לנושא מאוד מורכב. נתחיל בכלל ממה זה כאב כרוני? מה זה כאב אקוטי? יש המון הגדרות, אני יודע שיש כל מיני הגדרות מכל מיני מחקרים שאני קורא, מהי ההגדרה שאתה מכיר, או מהי ההגדרה שאתם עובדים איתה אצלכם במחקר?

גיל: כאב, וואו…איך נתחיל? יש הגדרה פורמלית לכאב, יש הגדרה שאני כל פעם מצטט אותה כשאני צריך לכתוב איזה שהוא מאמר, זה בעצם מתייחס לכאב כחוויה תחושתית ורגשית לא נעימה הקשורה לנזק או לפוטנציאל לנזק או למשהו המתואר…בקיצור, זה משהו נורא מתפלפל.

ליאור: לקחו את ההגדרה שהכי לא תכניס אותם לפינות, ונתנו הגדרה. זו הדעה שלי.

גיל: יצאה עכשיו הגדרה חדשה שהכניסה עוד איזה שהוא אלמנט שמתייחס לזה שמערכת הכאב היא מערכת דינמית, היא משתנה כל הזמן. היא לא קבועה. זה חלק מהסיבות להסבר של כאבים כרוניים, שנכנס לזה עוד מעט. אבל בגדול, לוקחים מההגדרה שכאב זה משהו נורא מופשט. אנחנו קוראים לזה בעצם חוויה, זה לא חוש. חלק מהדברים שאנחנו רואים במחקר, כשאנחנו בודקים מוח של בן אדם, ב fMRI, בהדמיה מוחית, יכולים לראות אילו אזורים עובדים כאשר נותנים כל מיני גירויים לאנשים. כשאתה מגרה איזה שהוא חוש, אם זה חוש ראיה או חוש שמיעה, או מגע, יש אזורים נורא ספציפיים שעובדים. כשאתה נותן למישהו גירוי מכאיב, אין אזור אחד. זה משהו נורא מורכב, זה מערב הרבה אזורים בתוך המוח, גם אזורים של תחושה וגם אזורים רגשיים. בגלל זה אנחנו קוראים לכאב "חוויה", ולא תחושת כאב. אנחנו משתמשים במונח הזה, אנחנו אומרים שאתה "מרגיש כאב", אתה "חש כאב", אבל זו חווית כאב, כי זה משהו יותר עמוק. יותר קשה לתפוס.

ליאור: יותר מפושט ממה שחושבים. אנשים חושבים שהכאב שלי זה הכאב שלך, וזה אותו כאב של בן אדם אחר…

גיל: כן, באמת בהרצאות אנחנו תמיד נותנים את הדוגמה הזו: עשינו ניסוי עם סטודנטיות לרפואה, לקחנו אנשים שסובלים מכאב ונתנו להם גירוי מכאיב. לכולם נתנו את אותו גירוי, באותה עוצמה, ושאלנו אותם כמה זה כואב. זה היה גירוי של חום, נתנו אותו ביד למשך דקה, ושאלנו כמה זה כואב מ 0-10 או 0-100, כשאפס זה לא כואב בכלל ו 100 זה המקסימום שקיים, שאפשר לדמיין. הרוב אמרו באזור ה 5-6, ופתאום אתה רואה את הקצוות, יש את אלה שאומרים 9-10, שזה הכאב הכי נורא שהם חוו אי פעם. מהצד השני, יש כאלה שזה כאב להם 1. אז רואים שגם בתוך אותו בן אדם, עזוב את השונות בין האנשים, גם בתוך אותו בן אדם, כשאתה נותן לו גירוי של כאב, בסיטואציה אחת הוא יכול להגיד שזה כואב לו X, בסיטואציה אחרת זה כואב אחרת.

ליאור: אותו הגירוי, בסיטואציות שונות, מפיק תוצאה שונה של כאב…
גיל: לגמרי.

ליאור: אז כמו שהבנתם, כאב זה משהו מאוד מאוד מורכב, משהו שקשה להתמודד איתו. אני באופן אישי בקליניקה שמתי לב שבכאבים מסוג אקוטי, כלומר מטופלים עם כאבים בזמן הקצר, מאוד קל לטפל יחסית, אבל כשמגיעים לכאב שנקרא כאב כרוני, שעוד דקה ננסה לחשוב יחד מה זה הכאב הזה, שם לי באופן אישי הרבה יותר קשה לטפל. אז מה מבחינתך…? אני תמיד אומר, מי שיפתור את הבעיה הזו, כנראה שהוא לא ימשיך לטפל, אלא ישב באיזה אי בודד עם איזה מרטיני וישתה, הוא יהיה מיליונר כי הוא יזכה בפרס נובל.

גיל: כשמדברים על כאב כרוני, יש אלמנט מסוים של זמן. יש הרבה הגדרות לכאב כרוני, יש המתייחסים לאלמנט של הזמן כבין 3-6 חודשים, יש כאלה שיותר. אני חושב שההגדרה הכי טובה שנתנו עד עכשיו לכאב כרוני מתייחסת לזה שזה כאב שהוא ממשיך מעבר לזמן החלמה סביר.

ליאור: אני מכיר את ההגדרה הזו, אני חייב להודות שיש לי קצת בעיה איתה. כי מה זה זמן החלמה סביר?

גיל: אז תראה, בוא ניקח למשל שבר. בן אדם שבר את הירך ואנחנו יודעים שבין 6-8 שבועות יש החלמה מרכזית ואז יש תהליך של remodeling שלוקח שנה, יש כאלה שמדברים על יותר. אבל, אם תסתכל למשל על פציעות אקוטיות קלאסיות, נגיד נקע בקרסול. אחרי נקע יש בד"כ כאב של משהו כמו שבוע-שבועיים, ואחר כך הכאב נעלם. עדיין יש נפיחות. זאת אומרת, הכאב לא ממשיך מעבר למה שהיית מצפה. עדיין יש שם נזק, עדיין יש החלמה, אבל בעצם כואב הרבה פחות.

ליאור: אם אני יכול להעיר משהו על העניין הזה, אני חושב שבשלבים הראשונים הכאב הוא משהו טוב, ואנשים צריכים להבין את זה. הוא למעשה מה שמגן עלינו בהתחלה. למשל, אנחנו פחות זזים ואז יש לנו יותר אפשרות שהרקמה תחלים. אז אנחנו בהתחלה צריכים את הכאב. אנשים תמיד תופסים כאב כמשהו רע, ואני חושב שזו אחת הבעיות. ברגע שאנחנו נעבור את ההבנה הזו, נחליף את הדיסקט שכאב זה דבר רע… כאב זה לא תמיד דבר רע, כאב זה חלק מהחיים. לפעמים הכאב גם מגן עלינו. הבעיה מתחילה לדעתי ברגע שהכאב כבר לא מגן עלינו, ואז הוא מפריע לנו לתפקוד. אולי זו ההגדרה לכאב כרוני, אני לא יודע, אבל אני מבין שגם המדע מתחבט לגבי ההגדרה של כאב כרוני?

גיל: אז בעצם כשמדברים על כאב כרוני, בעצם הפוקוס מוסט מהרקמה הפגועה, ואני יודע שיש כאלה שיתווכחו איתי על זה, אבל בעצם הפוקוס עובר לתוך מערכת הכאב, על כלל מרכיביה, אם זו מערכת העצבים או מערכת החיסון, ובעצם מה שאנחנו רואים זה שמערכת הכאב משתנה, ובעצם הכאב הוא לא סימפטום של פציעה, אלא הוא העניין עצמו. אני לא זוכר באיזו שנה, אני חושב 2001, שהגדירו כאב כרוני בתור מחלה. היום יש עדיין מה שנקרא "מחלת כאב כרוני". ז"א, זו לא מחלה שמוגדרת… זה סל שלם של מחלות, שמתייחסות לכאב. כאב זו הבעיה והוא לאו דווקא סימפטום של משהו אחר.

ליאור: אז אם ננסה לסכם, כאב כרוני הוא איזה שהוא מצב שבו הכאב הוא קצת משהו שכבר לא עוזר לנו, אלא קצת יותר מפריע לנו לתפקוד, ובו אנחנו צריכים לטפל, אבל לא לעשות אותו האישיו, נכון?

גיל: לגמרי. בשנים האחרונות מדברים על כאב במילים של מנגנון הגנה, ועל כאב כרוני בתור מנגנון הגנה שיצא משליטה. כלומר, סוג של מערכת אזעקה, שהיא הרבה יותר רגישה ממה שהיינו צריכים שהיא תהיה.

ליאור: אם פעם, נגיד היה עובר ליד מערכת ההגנה הזו, איזה שהוא עלה נידף ברוח, והאזעקה הזו לא הייתה מופעלת, היום על כל פיפס קטן האזעקה מופעלת וזה לאו דווקא קשור לפגיעה ברקמה. אז זו נקודה שצריך להבין בקטע הזה של כאב כרוני לדעתי. בוא ניגע בנקודה… כל מי שעוקב אחרי ושומע את הדברים שלי, יודע שאני מאוד מאמין בתנועה כטיפול לכאב. אז מה אתה יכול להגיד ולחדש בנושא?

גיל: את התואר השני עשיתי באוניברסיטת חיפה, ושם חקרתי את הנושא של פעילות גופנית וההשפעה שלה על כאב. יש המון מחקר על זה, על פעילות גופנית ואיך היא משפיעה על כאב. אבל ניכנס דבר ראשון לבעיות של כל המחקרים האלה, שנדע בדיוק מה קורה שם. רוב המחקרים האלו נעשים על אנשים בריאים, שאין להם בכלל כאב. מה שאנחנו עושים במעבדה זה נותנים להם כל מיני גירויי כאב ובודקים את מערכת הכאב שלהם, לפני פעילות גופנית, ואז עושים איזו שהיא פעילות גופנית, ובודקים את מערכת הכאב אחרי, ורואים שהכאב פוחת.

ליאור: אממה, מדובר באנשים בריאים…

גיל: נכון. הדבר השני הוא שהאפקט נורא קצר, זה ממשיך רבע שעה עד חצי שעה אחרי ההתערבות. משמע, יכול מאוד להיות שלאורך זמן, אני יודע שזה משהו שעדין לא נבדק… אבל אם אתה מבקש מאנשים לעשות פ"ג למשך תקופה מאוד ארוכה, האם זה באמת יפחית את סף הכאב הבסיסי שלהם? או יותר נכון יעלה את סף הכאב הבסיסי, ויגרום למערכת הכאב שלהם להיות יותר יעילה ופחות רגישה?
ליאור: בדקו את זה? אתה מכיר מחקרים שבדקו את זה?

גיל: מחקרים שאשכרה לקחו אנשים ואימנו אותם למשך תקופה ארוכה, אני חושב שנעשו מעט מאוד. אני חושב שלא היה מחקר באיכות ממש טובה. זו אופציה למי שירצה לקחת מחקר כזה… אבל כן יש עדויות על אוכלוסייה שמתאמנת, על אנשים שעושים פ"ג בצורה אינטנסיבית, למשל ספורטאים. יש כמה מחקרים, אפילו שיצאו מהארץ, על הבדלים בין אנשים. שוב, מדובר באנשים בריאים, שמתאמנים כמוני כמוך, לבין חבר'ה שהם ספורטאים, מרתוניסטים, טריאתלוניסטים, חבר'ה שמתחרים ברמות גבוהות. אומרים שאותם אנשים שמתחרים, יש להם מערכת כאב יותר יעילה. מה ז"א יותר יעילה? כשאתה נותן להם איזה שהוא גירוי מכאיב, אז הם מדרגים אותו בצורה כזו שזה פחות כואב להם. יש גם כל מיני בדיקות שהן קצת יותר מסובכות… בגדול, כל התוצאות מראות שהאנשים האלה פחות רגישים.

ליאור: רגע, עכשיו בנקודה הזו, אני רוצה להסביר לאנשים איפה הבעייתיות בדבר כזה. לא בעייתיות, אלא איך אפשר לפרש משהו כזה בצורה לא נכונה. כי מה שאתה אומר זה שלמעשה מצאו קשר, אבל לא מצאו סיבתיות. כלומר, לא מצאו כיוון. כי מאוד יכול להיות שאנשים שסובלים מרף של סף כאב גבוה, בחרו להיות ספורטאים, ואז אנחנו יודעים שיש קשר, אבל אנחנו לא יודעים האם הספורט או התנועה הם אלו שגרמו לסף הכאב הגבוה, או הפוך. ואת זה צריך לזכור. אני לא אומר שזה לא, אבל צריך לזכור שאנחנו רק יודעים את הקשר, אנחנו עדיין לא יודעים מה הביצה ומה התרנגולת. אלו דברים שכשאתם קוראים מחקרים, אז תשימו לב שיש עניין של סיבתיות ויש עניין של קשר. זה מאוד מאוד קריטי, ושזה לא יבלבל. אבל נניח אנחנו באמת אומרים שחבר'ה שהם ספורטאים יש להם סף כאב יותר גבוה, שזה משהו מעניין.

גיל: כן, עכשיו השאלה שאותי נורא מעניינת, זה אם אתה יכול לקחת בן אדם שלא מתאמן, או מתאמן בצורה רגילה, האם אתה יכול לקחת אותו ולאמן אותו, וחוץ מזה שהוא ישתפר מבחינת הביצועים הגופניים שלו, הוא גם ישתפר מבחינת זה שמערכת הכאב שלו תהיה פחות רגישה?

ליאור: אתה מדבר על בן אדם שסובל מכאבים כרוניים?

גיל: בן אדם בריא קודם… אם אני חושב על מחקר ואני ארצה לעשות לעצמי חיים קלים, אז זה מה שאני אעשה. אחר כך צריך לראות אם זה בכלל תקף לאנשים שסובלים מכאב.

ליאור: ואתה אומר שאין כאלה מחקרים?

גיל: תראה, יש מחקרים על אוכלוסיות שונות, עם כאבים שונים, כאבי גב, ברכיים וכתפיים, שביצעו איזו שהיא התערבות של אימון גופני. רואים שהמחקרים האלה מצביעים על זה שפעילות גופנית מצליחה להפחית כאב, מן הסתם מעלה את היכולת, אבל מבחינת הכאב זה מצליח להפחית כאב.

ליאור: מצאו איזו פעילות גופנית יותר יעילה?

גיל: או… היה את כל הנושא של נגיד כאבי גב. אז בעבר התחילו את כל הנושא של core stability, כל העניין של שרירי ליבה.

ליאור: כשאני סיימתי זה היה הדבר הכי חם בשטח.

גיל: אגב, יש עדיין אנשים שמלמדים שזה מה שצריך לעשות. ז"א, אם יש לך כאבי גב, אז לך תחזק את אותם שרירי הליבה. לך תמצא אותם, איפה הם נמצאים…

ליאור: אם בכלל יש דבר כזה, זה גם נתון לוויכוח.

גיל: כשהלכו ובדקו את זה, אז ראו שבעצם אם אתה נותן למישהו תרגילים שהם ספציפיים, או אם אתה נותן לאנשים תרגילים כללים, כמו שתיתן לבן אדם ללכת לחדר כושר, או לעשות הליכות, או פילאטיס, או יוגה, או שחייה, או קרוספיט (לא יודע אם בדקו קרוספיט…מעניין אם בדקו). אתה רואה שאין סוג מועדף של פעילות גופנית, להכל יש השפעה, אבל ההשפעה היא לא ספציפית לסוג מסוים של פ"ג.

ליאור: כלומר, מה שאני אומר, כנראה שזה גם קצת מגובה במחקר, פשוט תזוזו… כנראה שברגע שתזוזו, שתעשו משהו, איזה שהוא שינוי, זה כבר ישפיע על כאב. נכון?

גיל: זה מה שאנחנו מבינים מהמחקר, אני חושב שזה הרבה קשור להעדפה של מטופל. ז"א, אם אנחנו רוצים לבקש מבן אדם שסובל כרגע מכאבים לזוז, אז אולי עדיף שנבקש ממנו לעשות פעילות שהוא רוצה לעשות, בשביל שהוא יתמיד בה והיא גם תהיה משמעותית בשבילו. יכול להיות למשל בן אדם שלא רוצה ללכת לחדר כושר, כי יכול להיות אגב שהוא מפחד, כי הכאב התחיל לו בחדר כושר.

ליאור: או שהשכן שלו אמר לו שחדר כושר זה לא טוב.

גיל: נכון. אז אולי לבן אדם כזה נעדיף לתת משהו אחר, נגיד לו תלך לשחות, או כל פ"ג אחרת שהוא מתחבר אליה.

ליאור: אני יכול להגיד שאחד הדברים שאני שומע יותר ויותר, לאחרונה, לא יודע למה, שכל מי שסובל מכאבי גב, אז אמרו לו "לך תשחה". אני אומר ששחייה יכולה להיות נהדרת, אבל לך תעשה משהו שתתמיד בו, זו הדעה שלי, וככל הנראה זה גם יעזור לך.

גיל: הכלל אצבע שלי, בקטע הזה, זה לך תעשה את מה שעובד. לך תעשה מה שנוח לך וטוב לך.

ליאור: אבל אצל החבר'ה האלה, הבעיה היא שהם מפחדים… הם לא יודעים מה עובד, הם אפילו לא מאמינים בזה הרבה פעמים. זה אחד הקשיים שאני נתקל בהם, זה חבר'ה שיש להם כאבים, בוא נלך על כאבי גב כרוניים, כי זה אחד הדברים הכי נפוצים שאני נתקל בהם, ואני משער שגם מי שמאזין נתקל בזה הכי הרבה. ואז האנשים פשוט מפחדים לעשות את הדברים האלה, כי הם מפחדים שהם יזיקו לעצמם.

גיל: תראה, הרבה מהטיפול זה הדרכה. הדרכה ולנסות לשנות תפיסות. לפעמים מצליחים, לפעמים לא מצליחים, אבל חלק מהדרך זה לקחת את המטופל, יד ביד, ולהראות לו שבעצם התנועות, או האימון, או העומס לא שווה נזק. ממש להסביר ולהדגים לו. למשל, אתן לך דוגמא למטופלת שהייתה לי, ביקשתי ממנה שנעשה איזה שהוא תרגיל עם משקולת, שהייתה יחסית כבדה, שקלה 11 ק"ג. ביקשתי מאותה מטופלת שנעשה תרגיל עם המשקולת. היא אמרה לי שאני משוגע… "כואב לי הגב, איך אתה רוצה שאני ארים 11 קילו?". זה היה דד ליפט, פשוט אמרתי לה – לכי תרימי את המשקולת. בצורה הכי פשוטה. היא נורא פחדה, היא אמרה לי שאני משוגע. היא אישה מבוגרת, היא סבתא, שאלתי אותה אם יש לה נכדים, אז היא אמרה לי שכן. בן כמה הנכד? הוא בן שנתיים. ושאלתי אותה כמה הוא שוקל ואם היא מרימה אותו ומשחקת איתו? ברור שהיא משחקת איתו וברור שהיא מרימה אותו, כי היא צריכה להוציא אותו מגן, ושאלתי אותה כמה הוא שוקל והיא לא ענתה לי. היא סגרה את הפה ואמרה "הבנתי", הלכה והרימה את המשקולת והיא ראתה שזה לא כזה נורא. תוך תקופה לא ארוכה של חודש וחצי, הכאבים פחתו ולא חזרו מאז. זה לא קורה עם כולם, אבל זו דוגמה ממש טובה למצב שבו יש מטופלת שנורא מפחדת מלעשות פעילות, אז פשוט מסבירים, מראים, וזהו, זה פשוט עובד.

ליאור: אני הולך לשאול אותך שאלה שאני יודע שהיא מתקילה. מצטער… אבל יודעים מה המנגנונים? איך זה עובד? יש השערות לפחות?

גיל: יש השערות, יש תיאוריות. יש גם מחקרים סביב זה.

ליאור: מה עשו? יש fMRI?

גיל: אז ככה, נורא קשה, בכלל באופן עקרוני, לדבר על מנגנונים כשאתה בודק בני אדם. אני עושה מחקרים על בני אדם, יש גם מחקרים על חיות, ובבני אדם נורא נורא קשה לדבר על מנגנונים. אתה יכול לדבר על כל מיני אפקטים, כל מיני קשרים שאתה יכול למצוא, אבל תכלס את המנגנון עצמו, נגיד אם זה מנגנון נוירולוגי, אתה לא יכול לקחת את האלקטרודה ולהכניס פנימה לתוך המוח של הבן אדם ולבדוק ממש את אותם פוטנציאלים חשמליים. אבל כן יש כל מיני דברים שאנחנו רואים. המחשבה היא לגבי המנגנון שזה לא מנגנון אחד. המחשבה היא שיש סוגים שונים של פעילויות שכנראה מגורות או מופעלות, או שמשפיעות על כאב דרך מנגנונים שונים. אז חלק מהמנגנונים הם מה שנקרא descending inhibition. בעצם לכל בן אדם, אם נפשט את זה בצורה נורא בסיסית, יש את המערכת שמייצרת כאב ויש לנו מערכת שיודעת לדכא כאב. בגדול המערכת שמייצרת כאב – מדובר באותם מצבים שיש לנו נוזיספטורים, אלה העצבים שמעבירים לנו מידע על דברים שיכולים לסכן אותנו, והם רגישים להכל: לחום, לקור, ללחץ, לירידה בריכוז של חמצן. הם יודעים להעביר מידע מכאיב. זה input שעולה לכיוון המוח. מהצד השני, יש לנו מערכת שיודעת לדכא כאב. זו מערכת שיורדת מאזור המוח, בעצם פוגשת את המידע בחוט השדרה, ויודעת לעשות לו פסיליטציה או סוג של הגברה של המידע המכאיב, או דיכוי שלו.

ליאור: הדוגמא הקלאסית היא חייל שנפצע בקרב, ולא שם לב שהוא נפצע. נכון?

גיל: המחשבה היא שבעצם חלק מהמנגנון לדיכוי כאב פועל דרך המנגנונים האלה, יש גם עניין של תשומת לב. נגיד, כשאתה עושה פעילות גופנית, אז תשומת הלב שלך סוטה מהכאב לדברים אחרים, יכול להיות שחלק מזה קשור למנגנון של תיאוריית השער – שיש לנו מידע אחר שמתחרה באותה תחושת כאב. למשל, מידע פרופריוספטיבי, שיכול להתחרות בתחושת כאב. עוד מנגנון אחד, זו המחשבה שלפעמים כשאתה עושה פעילות גופנית, הפעילות עצמה מכאיבה. אנחנו מכירים את זה שאם אתה עושה ספרינט בשיעור ספינינג, או אם אתה עושה דד ליפט, אז לפעמים יש כאב, תוך כדי הפעילות הגופנית. אנחנו מכירים תופעה כזו, שבעצם כאב אחד יודע להפחית כאב אחר. גם זה נסמך על אותה אינהיביציה יורדת מאזורים גבוהים במוח על חוט השדרה, אבל אנחנו לא יודעים להגיד איזה מנגנון בדיוק עובד, זה כנראה ערבוביה, סלט של מנגנונים. אחת הסיבות, דיברנו על זה לפני הפודקאסט… אחת הסיבות שאנחנו רואים שפעילות גופנית לפעמים מגבירה כאב, באנשים שסובלים מכאב כרוני… בן אדם שמגיע עם תלונה של כאב, הוא אומר – אני עושה פעילות וזה כואב. אז אצל אנשים שסובלים מכאב כרוני, אנחנו רואים שאצלם כל מנגנוני הדיכוי של הכאב הם משובשים. יש להם פחות יכולת להפחית כאב. אפשר לבדוק את זה בכל מיני טסטים. ואם אנחנו חושבים שאותם מנגנונים שיודעים לדכא כאב עובדים פחות טוב, אז אם ניתן להם פעילות גופנית שאמורה להפחית כאב, דרך אותם מנגנונים… בעצם לפעמים אנחנו צריכים להיות נורא זהירים כשאנחנו אומרים לבן אדם שסובל מכאב כרוני לך תתאמן, כי יכול להיות שהדבר הזה יגרום לו ליותר כאב.

ליאור: אוקי, אז אתה נותן איזה שהן הנחיות ספציפיות? אתה אומר להם נגיד אל תעבור כאב, מככה עד ככה?

גיל: אני חושב שאנחנו מחלקים את זה לשניים, יש פה איזה דיבייט.

ליאור: קצת שרירותי החליטו, אני יכול להגיד לך. אני בדקתי את הנושא. קצת שרירותי החליטו מה סף הכאב שמותר לעבור תוך כדי אימון. אני בדקתי את הנושא, עשיתי גם איזו שהיא סקירה די מעניינת על זה. רוב המחקרים מדברים על בין 4-5 וזה איזה שהוא משהו די שרירותי שהחליטו לפני כמה שנים ובדקו את זה וראו שכאב 4-5 וצפונה מתוך 10, יכול לסכן לפציעות גידיות, של גידים. ואז הכלילו את זה על כל השאר, ואז נראה לי שנהייתה קצת סמטוחה שאנשים ככה החליטו ש 4-5 מתוך 10 זה הסף שמותר לעבוד איתו. אז זה משהו שגם חשוב להבין, כמו שבדיוק אתה אמרת, אתה מחזק את זה, שזה מאוד תלוי בבן אדם. יכול להיות שיהיו אנשים שאני אגיד להם אל תעברו את 1, אל תגיעו בכלל לכאב.

גיל: אז זהו, אני חושב שפה אנחנו מחלקים את זה לשניים: יש אנשים שאתה לא יכול להגיד להם לא להתאמן תוך כדי כאב, כי תמיד כואב להם. זה 24/7 כל הזמן כואב. אנחנו לא נרצה שהאימון יגרום לאיזו שהיא התלקחות של כאב שימשיך הרבה מעבר לאימון עצמו. כי בעצם מה עשינו בזה? זה בעצם עניין של עלות מול תועלת. אז אני חושב שאנחנו כן צריכים להיזהר מצד אחד בלא לייצר יותר מדי כאב. למרות שהיום בספרות אף אחד לא הראה שזה לא בסדר, לעשות פעילות עם כאב, גם אני חושב שיש עבודות עכשיו שהראו שלפעמים אם אתה פועל לתוך הכאב שלך, עצם זה מפחית כאב. אבל אני עדיין חושב שאנחנו צריכים מהצד השני להיזהר שלא להפחיד יותר מדי את האנשים. אם אנחנו כל הזמן סביב כאב אומרים תעשה פעילות אבל רק שלא יכאב, זה גם שם יותר מדי פוקוס על זה שכאב זה משהו שהוא יכול מאוד להזיק, ושוב אנחנו צריכים לזכור, שמדובר באנשים שאצלם הכאב לפעמים הוא אזעקת שווא.

ליאור: אני אוהב את זה שאתה מסתייג, כי לפעמים לוקחים את זה לקיצוניות שנייה, דרך אגב. אומרים לאנשים עם כאב כרוני אין לכם כלום, ונתקלתי באנשים כאלה, זה לא תמיד נכון. יכול להיות שיש להם גם איזה שהוא תהליך דלקתי, יכול להיות שיש להם איזו שהיא בעיה שלא נפתרת, צריך מאוד להיזהר גם להגיד לאנשים אין לכם כלום, תעבדו חופשי. כאן זה איזה שהוא לדעתי fine tuning של המטפל, גם להרגיש את המטופל ולהבין האם הכאב הזה הוא משהו שהוא עוזר לנו כרגע, או משהו שמפריע לנו. זו חוכמה שבמקצוע שלנו קצת קשה…זה האתגר שלנו לפי לדעתי, לדעת למי להגיד תעבוד עם כאב ולמי להגיד אל תעבוד עם כאב, או תנסה לעבוד עם כאב יותר נמוך.

גיל: זה קצת מתקשר למה שדיברנו לפני כמה דקות, עם הספורטאים. כאב גם יכול להיות מתגמל. אז זה גם עניין של מה כאב בשבילך.
ליאור: נכון. זה מעניין שאתה אומר את זה, כי לפני לדעתי חודשיים פרסמתי איזה שהוא פוסט שעורר דיון מטורף אצלי בדף בפייסבוק, ואני עדיין חושב שכאב תוך כדי אימון זה בסדר. זה יכול להיות. אבל אני חושב שצריך להיזהר שזו תהיה המטרה באימון. צריך להבין שכאב תוך כדי האימון לא אומר שום דבר על היעילות של האימון. שם אנחנו מכניסים את עצמנו לדעתי לפינות. אני לא אומר שכאב הוא רע ואני לא אומר שכאב הוא לא חלק מהאימון.

גיל: אתה כרגע יוצא נגד האמרה המפורסמת no pain no gain.

ליאור: זו הייתה הכותרת של הפוסט. אני באמת מאמין בזה, אני חושב שאנחנו מסכנים את עצמנו אם אנחנו חושבים שרק הכאב הוא הדבר היחידי שיהיה הסמן לאפקטיביות או ליעילות של הטיפול. שוב, יש אנשים שלא מסכימים איתי וזה בסדר. כי אני לא אומר משהו כאן שהוא מוכח, אבל זו הדעה שלי, שאם המטרה שלנו תהיה כאב תוך כדי אימון זה די בעייתי.
האם יש איזה שהוא מצב שבו אתה אומר לאנשים "תשמע, הכאב שלך בעייתי", ז"א יש לך איזה שהם red flags? מתי אתה יודע, וזה חלק מהדברים שאנשים תמיד שואלים אותי, מתי אתה יודע שהכאב הוא באמת מסכן? יש לך סמנים כאלה? מי שלא יודע, red flags ו yellow flags זה מתי אנחנו יודעים שיש איזו שהיא בעיה, אנחנו צריכים לעצור ולעשות מה שנקרא חושבים מחדש. או לשלוח לרופא, או לראות מה קורה.

גיל: תראה, אני חושב שכל הנושא של red flags… קודם כל זה נורא חשוב. זה משהו שמאוד חשוב להגיד לכל מי ששומע, שברוב המקרים לא מדובר במשהו חמור. גם כשיש כאב. אנחנו מדברים על כאב כרוני, וכאב גב כרוני…
ליאור: זה לא כאב שהתחיל להם לפני שבוע-שבועיים-חודש, אם בא מישהו שנגיד כבר שנים סובל מכאב, אז אתה אומר שזה כנראה בסדר. לא בסדר שיש לו כאב, אבל כנראה זה לא משהו שיסכן אותו.

גיל: אגב, נורא חשוב להגיד את זה מבלי להמעיט בערך שהבן אדם פשוט סובל מכאבים. אבל, זה לא הדברים החמורים כמו סרטן, או כל דבר אחר שמסכן את החיים שלו. יש שאלות מכווינות לגבי red flags, לגבי מצבים מסכנים, כמו ירידה במשקל, יש כאלה שמדברים על כאבי לילה, אבל אני יודע שזה גם איזה שהוא סימן שאלה. כאבים שמעירים בלילה. בגלל זה נורא נורא חשוב, אני חושב, כן לעבור אצל רופא, יכול להיות שיש כאלה שלא יסכימו איתו… כי יש דברים שאני חושב שצריך כן לסמן וי, לראות שהכל בסדר. אחרי שסימנת וי וראית שהכל בסדר, מפה, עכשיו אני הולך להגיד משהו שצריך להיזהר ממנו… מפה יש דברים שאולי לא כדאי להקשיב לרופאים, או לפחות לחלקם. למשל, כל הנושא של בלטי דיסק, או לצורך העניין ללכת להדמיות מיותרות. וזה לאט לאט תופס תאוצה, גם בעולם הרפואה. אנחנו מכניסים יותר מדי סטרס לאנשים לראש. מכניסים רעיונות לאנשים וזה יוצר להם את הסטרס, והדבר הזה יכול גם לגרום להאדרה של הכאב. אז זה נורא נורא חשוב בקטע הזה.

ליאור: אוסיף ואומר, דוגמא מצוינת שיש לי – אחד הדברים שהיו לי הכי מתסכלים, היה לי איזה שהוא מקרה, הגיע אלי מטופל, בחור צעיר, כרגע לא עשה שום אמצעי הדמיה, היה לו כאבי גב. התחלנו לעבוד, הצלחנו להגיע לרמה מאוד גבוהה, נתתי לו ממש דד ליפט, נתתי לו תרגילים בעצימות יחסית גבוהה למה שהוא היה רגיל. הכאב מאוד מאוד ירד. התפקוד שלו השתפר בצורה מדהימה, ואז לצערי הוא הלך לרופא, והרופא אמר לו שדד ליפט יהרוס לו את הגב. ומאותו רגע הוא קודם כל איבד בי אמון, ודבר שני הכאב התגבר חזרה, שזה מעניין. ולא משנה מה ניסיתי לעשות, בסופו של דבר הוא החליט שהוא לא ממשיך טיפול, לצערי, כי הוא חשב שהוא מזיק לעצמו, ושם באמת צריך להיזהר וצריך למצוא את הבן אדם המתאים שיסביר לך מה קורה איתך. גם כשאני שולח לרופאים, אני שולח לרופאים שאני יודע שהם יבינו ויודעים מה החשיבות של הפעילות הגופנית. אז גם שם צריך להיזהר. כמו שאמרת, לא יותר מדי להיות זהירים, אלא לדעת מתי באמת אנחנו לא יכולים לטפל ולהעביר הלאה לרופאים, ומתי אנחנו יכולים לטפל.

גיל: נכון. בהקשר של לא לשים את הפוקוס על נושא של כאב, לא לכולם זה יעזור. אני עובד במרפאת כאב. לשם מגיעים אנשים שסובלים מכאבים כבר הרבה שנים.

ליאור: אלו מרפאות מיוחדות לאנשים שסובלים מכאב כרוני, וזה מולטי-דיסציפלינרי…

גיל: נכון. יש שם רופאי כאב, בעצם רפואת כאב זו תת התמחות. ויש שם צוות שכולל אחים, אחיות, פסיכולוגים, צוות פיזיקלי כולל פיזיותרפיסטים. אנחנו נתקלים באנשים כאובים שאנחנו לא מצליחים להפחית להם את הכאב, אבל אנחנו כן מצליחים להחזיר אותם לחיים משמעותיים.

ליאור: שזו נקודה מעולה, מעולה. למשל, אני הרבה פעמים אומר למטופלים שלי, שאם ייתנו לי שתי אפשרויות, אם יבוא אלי מטופל ויגיד לי "לא כואב לי כלום", אבל אני לא עושה כלום, אני פחות מעדיף את זה מאשר מטופל שיגיד לי "תשמע, כואב לי, אבל אני עושה הרבה יותר". אז אוקי, מגיעים אליכם מטופלים לשם (למרפאה)…

גיל: אז למשל, זה לא קורה אצל כולם, אבל למשל יש כמה מטופלים שעשו איזה שהוא שינוי בתפיסה של אוקי, זה הכאב, זה הכאב שלי, אני אנסה שנייה לשים את הפוקוס במקום אחר, ונעשה פעילות. אפילו אם אני אצטרך קצת "לשלם" על זה. לשלם הכוונה לא בכסף, אלא הכוונה לשלם בזה שהם יחוו קצת יותר כאב אחר כך. זה משהו שנשלט, כלומר זה כאב שלא יוצא מכלל שליטה, והצלחנו להגיע איתם למצב של מהליכה עם הליכון, וחוסר יכולת בכלל ללכת אפילו קילומטר אחד, עד למצב שהם הלכו 16 ק"מ, ואין יותר הליכון.

ליאור: וזה לא אומר שאין להם כאב.

גיל: יש להם כאב, בוודאי. אבל עכשיו הם חיים, הם עושים, הם הולכים ומטיילים, וחלק חזרו לעבודה. גם נותנים להם כלים פסיכולוגיים בשביל להתמודד עם זה שכואב להם, והם מנסים לשים את הכאב בצד, לשים את הפוקוס במקום אחר.

ליאור: כמו שאמרת, יש כאלה שזה עובד עליהם, ויש כאלה שפחות. לא תמיד צריך להתעקש, ויש כאלה שפשוט צריך לתת להם לשפוך את הלב ולהגיד שכואב להם, ואחרי זה להגיד להם בואו ננסה לעשות עם זה משהו, זה גם בסדר. אם נסכם את העניין הזה של כאב, זה משהו מאוד מורכב. אם אני הייתי רוצה שהחבר'ה ששומעים ייקחו נקודה ממה שדיברנו, זה שכאב לא תמיד מסמל בעיה ברקמה, או פגיעה ברקמה, וצריך לפעמים גם לעבוד ביחד עם הכאב, ולצד הכאב, ולא לפחד ממנו.

גיל: ובכל מצב שהוא, גם אם עושים איזה שהוא טיפול, תרופתי או פאסיבי, שזה אגב ממש יכול לעזור, אני חושב שהמטרה היא בסופו של דבר לצאת ולחיות את החיים שלך, אבל המטרה הטיפולית צריכה להיות לזוז, כמה שיותר לזוז.

ליאור: אני בעד לפעמים להשתמש בתרופות, או אם עיסוי עוזר אז תעשה עיסוי, אם מוביליזציות, מניפולציות, הנעה פאסיבית של הגפה… ואני משתמש בדברים האלה המון, תשתמשו בדברים האלה, אל תעשו רק תרגילים, תשתמשו בכל דבר שבסופו של דבר יגרום לכם לזוז. זה מה שאני אומר.

יאללה גיל, היה כיף, היה תענוג, וזהו חבר'ה, אם יש לכם איזשהן שאלות, אתם מוזמנים ליצור איתי קשר. אתם מוזמנים גם לחפש את גיל בפייסבוק וגם איתו ליצור קשר, אני משער שהוא ישמח לענות לכם על שאלות, ונתראה בפרק הבא.