תמלול הפרק:
שלום, וברוכים הבאים לפרק השמיני בפודקאסט פיזיותרפיה ופציעות ספורט. היום אנחנו נדבר על טיפולים אורתופדיים ושיקום רצפת האגן בהריון ולאחר לידה. האורחת שלי היא נירה תדמור, שהיה מאוד מיוחד לפגוש אותה לאחר עשר שנים מאז לימודי הפיזיותרפיה. אני חושב שהפודקאסט הזה, יש בו המון פנינים והמון אינפורמציה מאוד מאוד מעניינת, אז אני ממליץ בחום לשמוע. תיהנו!
ליאור: שלום, וברוכים הבאים לפודקאסט הראשון בנושא פיזיותרפיה ופציעות ספורט. אני ליאור בן אלטא, ואני אהיה המנחה שלכם. בואו נתחיל… טוב, אז הפודקאסט היום הוא פודקאסט מיוחד בשבילי, כי אני ונירה למדנו ביחד לפני יותר מעשר שנים. אז בואי נתחיל נירה, תציגי את עצמך.
נירה: אז אני נירה תדמור, אני פיזיותרפיסטית לשיקום רצפת האגן. בנוסף, טיפולים אורתופדיים בהיריון ואחרי לידה, מדריכת הכנה ללידה, פעילות גופנית לנשים בהריון ופילאטיס שיקומי. וגם אימא לשתי בנות מקסימות.
ליאור: איפה את עובדת היום?
נירה: יש לי קליניקה ברמת אביב, ואני עובדת גם במרכז תל אביב, במרכז "פרפרים", אני עושה שם פעילויות לנשים בהריון ואחרי לידה: פילאטיס, סדנאות הכנה ללידה.
ליאור: זה מרכז שמיועד בעיקר לנשים בהריון ולאחר לידה?
נירה: עד גיל 3. זה ממש מכסה את כל התחום של הריון, אחרי לידה ופעילויות לגיל הרך. מקום מאוד תומך, נחמד.
ליאור: אז אנחנו היום נדבר על נושא, שלי באמת אין שמץ של מושג בו. זה תחום שאני כמעט לא נוגע בו ביומיום, דווקא בגלל זה, זה מאוד מעניין אותי. נדבר על הריון, על לידה, על בעיות אורתופדיות שיש במהלך ההיריון, כאבים, כל מיני נושאים שונים ומגוונים. הניסיון שלי, היחידי שיש לי עם בעיות ברצפת האגן וכאבים אורתופדיים במהלך ההיריון, זה עם אשתי כמובן… היא הייתה מתלוננת והייתי אומר לה שאין לה מה להתלונן, היא בהריון.
נירה: בדיוק! בדיוק ככה, וזו באמת הסיבה העיקרית שבגללה התכנסנו היום. למעשה, רוב הנשים שהן בהריון ואחרי לידה מדווחות על כאבים: כאבים באגן, בגב, ברצפת האגן. הן פונות לרופא שלהן, לרופא הנשים או לרופא משפחה, לסביבה הקרובה ואומרים להן: "טוב, את בהריון, מה את מתפלאה? תחכי, תלדי, זה יעבור אחרי שתלדי…" ואחרי הלידה אומרים "מה את רוצה? עכשיו ילדת". הנשים האלו לא מטופלות, והן סובלות במשך כל ההיריון ובחודשים שאחרי הלידה, והמסר העיקרי שלי היום זה שכן יש טיפול, כן אפשר לטפל בהריון. גם בבעיות שקשורות באגן, גם בבעיות שקשורות ברצפת האגן, אפשר לטפל בהחלט.
ליאור: אז באמת אחת הבעיות שהסבת את תשומת הלב אליהן, היא שאותן נשים מגיעות לרופאים, והרופאים וגם פיזיותרפיסטים, למשל אני שמתעסק יותר בפציעות ספורט, אנחנו לא באמת יודעים אם אפשר לעשות משהו. אבל בואי נדבר מה קורה בכלל במהלך ההיריון? למה זה בכלל קורה?
נירה: אוקי, נכון. אז בעצם במהלך ההיריון האישה עוברת שינויים במערכת שלד-שריר. השינויים האלה מתרחשים גם בעקבות השפעה הורמונלית, וגם בעקבות השפעה מכנית. מה זה אומר? השפעה הורמונלית – בעצם האישה חשופה במהלך ההיריון לשינויים הורמונליים. לדוגמא, יש לנו ירידה באסטרוגן. אסטרוגן זה הורמון נשי, שמשפיע על המון מערכות בגוף של האישה, בין היתר על מערכת השלד והשריר. הירידה באסטרוגן גורמת לירידה ביכולת הכיווץ של שריר. כלומר, אם אני אקח אישה לפני ההיריון ובזמן ההיריון, אז בגלל הירידה באסטרוגן יש לה ירידה ביכולת לכווץ את השריר, כל שריר בגוף. זה מאוד חשוב לשים על זה דגש כשנותנים לה תכנית אימונים. זה משפיע על חולשה באזורים מסוימים.
ליאור: הירידה הזו נמשכת גם לאחר הלידה?
נירה: יש לנו שלושה טרימסטרים בהיריון, ויש את הטרימסטר הרביעי, שזה שלושת החודשים שלאחר הלידה. התשובה היא כן, השינויים הללו עוד ממשיכים. בטרימסטר שאחרי הלידה, הרביעי, אני מתייחסת לאישה כאילו היא עדיין בהיריון. גם בגלל ההנקה, וגם בגלל טלטלה נוספת של ההורמונים. עוד דבר שאני רוצה לחדד: זה לא בדיוק ירידה גורפת באסטרוגן במהלך ההיריון, אלא יש שינוי ביחס בין פרוגסטרון לאסטרוגן.
ליאור: רגע, עכשיו את מתחילה לדבר במושגים ש… אני מבין, אבל גם לא לעומק, ואני בטוח שלחלק מהמאזינים שלנו אין מושג מה זה.
נירה: אז שניהם הורמונים נשיים שמשחקים תפקיד מאוד חשוב אצל האישה במהלך החיים שלה, במהלך המחזור החודשי, ויש בניהם איזה שהוא יחס מסוים. כשמדברים על איזון הורמונלי, הרבה פעמים מסתכלים על היחס בין פרוגסטרון לאסטרוגן, במינונים שלהם. אז בהיריון האסטרוגן לא יורד לאפס, אבל האסטרוגן יורד ביחס לפרוגסטרון, היחס משתנה, ואז יש לנו השפעה על השרירים. דבר נוסף, עלייה בפרוגסטרון תגרום להרפיה של שרירים חלקים. שריר חלק זה בעצם שריר שאין לנו שליטה רצונית עליו, זה שריר שיש אותו לדוגמא במערכת העיכול, השתן, בכלי הדם. במהלך ההיריון כל השרירים החלקים נרפים, ולכן יש גם תופעות נוספות שקשורות לעיכול, לשתן, לכלי הדם: בצקות, עצירויות, טחורים, דליות. לא חסר…
ליאור: שזה למעשה כהכנה ללידה, נכון?
נירה: בדיוק. המטרה הסופית של כל השינויים ההורמונליים האלה זה להכין את הגוף ללידה. קודם כל פרוגסטרון, שזה הורמון ההיריון, הכוונה היא שהוא שומר את העובר, עוזר לשליה להתפתח ולגדול, לשמור ולשאת את העובר. מאוד מאוד מאוד חשוב. מטרה נוספת של השינויים ההורמונליים היא להכין את האזור של האגן ללידה, גם בגלל שהרחם הולך וגדל, וגם יש הכנה למעבר של העובר בתעלת הלידה, ללידה עצמה.
ליאור: כלומר, זה מכין את הגוף בצורה מכנית ממש.
נירה: כן, האגן מתרחב. אין מה לעשות. האגן מתרחב, תכף נראה אילו מפרקים בדיוק, אבל הם מתרחבים. דרגת החופש שם עולה במטרה לאפשר את המעבר של העובר, להתבסס באגן ולעבור בתעלת הלידה. מה שעוד גורם לזה, אם דיברנו על הורמונים, אז בנוסף לפרוגסטרון ואסטרוגן, יש את הרלקסין – שיש לו תפקיד מאוד מאוד חשוב בריכוך צוואר הרחם. אבל, בנוסף לזה, ועל זה אנחנו לא יכולים להשפיע, הוא גורם לריכוך ופתיחה של הסימפיזיס פוביס.
ליאור: עכשיו אמרת איזו שהיא קללה…
נירה: אנחנו כבר נרחיב על זה הרבה, אבל בגדול זה מפרק שמחבר את אגן ימין לאגן שמאל, ממש מקדימה, והרלקסין משפיע על המפרק הזה מאוד וגורם לו להיות משוחרר יותר. יש נשים שיסבלו מזה, אם הרמה של הרלקסין מאוד מאוד גבוהה, שחרור גבוה של המפרק עד ממש למצב של פריקה שלו.
ליאור: כלומר, מה שאת אומרת, זה שבאופן כללי ההורמונים עולים, ואין לנו שליטה על איפה הם ישפיעו. הם משפיעים באופן כוללני, ואצל נשים מסוימות יש רמה גבוהה של רלקסין שמשפיעה יותר על הסימפיזיס פוביס, וזה משפיע על האלסטיות של הרקמה.
נירה: זה משפיע על מפרקי האגן, ובייחוד על הסימפיזיס פוביס. הפרוגסטרון יגרום לנו לגמישות יתר מפרקית בפריפריה, שזה יותר מופיע במרפקים ובשורש כף יד (מאוד נפוץ), בברכיים, בקרסוליים. זה נגרם בגלל עליה בפרוגסטרון, בגלל שהוא מרפה רצועות ופאסיות בכל הגוף, בנוסף לזה שהוא מרפה שריר חלק. אז תהיה גמישות יתר מפרקית, חוסר יציבות וכאבים, בטח אם מישהי מגיעה מראש להיריון עם גמישות יתר מפרקית. לעומת זאת, רלקסין יגרום לנו לגמישות באגן. כלומר, כל מערכת שלד-שריר מושפעת מהנושא הזה. ולא רק מההורמונים, יש לנו גם השפעה מכנית. הרחם שהולך וגדל מצד אחד, דוחק את הסרעפת למעלה וגורם לנו לקשיים בנשימה. הרחם הולך וגדל, ומרכז הכובד בעצם מוסט קדימה. למה זה גורם בגב התחתון? למעשה יהיה לנו מה שנקרא היפר לורדוזיס, לורדוזה מוגברת, הקשתה מוגברת של הגב התחתון. האגן הולך לפנים, זה נקרא anterior pelvic tilt של האגן. בעצם זה גורם לנו לקיצור של שרירים בגב התחתון. אם יש לי הקשתה מוגברת בגב התחתון, האגן הולך לפנים, יהיה לי קיצור של שרירי גב תחתון. אז הרבה נשים ידווחו על כאבי גב תחתון, ואני יודעת כבר שמה שאני ארצה לעשות איתה זה למתוח את הגב, הרפיה של הגב, בטח אם היא יושבת כל היום בעבודה משרדית.
ליאור: דרך אגב, השינויים המכניים יבואו לידי ביטוי יותר בטרימסטר השלישי? ככל שמרכז הכובד יהיה קדימה יותר?
נירה: בדיוק, כן. ככל שהרחם ילך ויגדל, נראה יותר את השינויים המכניים. בעצם יש יציבה אופיינית מחודש 8 של ההיריון, שזה כמו שאמרנו לורדוזה מוגברת בגב התחתון, קיפוזיס בגב העליון, שמיטה של הכתפיים קדימה, קיצור של שרירי החזה וסגירה של בית החזה כתוצאה מהיציבה הזו. אז האישה תסבול מכאבים בגב העליון, בין השכמות, בצלעות, היא תרגיש שקשה לה לנשום, כאבים בצוואר. הצוואר העליון כפיצוי מתקצר, אז יכולים להיות כאבי צוואר וכאבי ראש, ועל כל אלו אנחנו יכולים להשפיע.
ליאור: אוקי, אז לפני שנדבר על ההשפעה, זה באמת יהיה הדבר הבא, אבל בואי רגע נעשה קצת סדר, גם בשבילי וגם בשביל מי שמאזין. אז אנחנו אומרים למעשה שבהריון יש לנו שתי השפעות עיקריות: ההשפעה הראשונה היא ההשפעה ההורמונלית, שזה כולל את כל ההורמונים שדיברת עליהם בהתחלה, שהם משפיעים, מה שנקרא כוללנית, על כל המערכות בגוף. ויש את ההשפעה המכנית של ההיריון, ששכל שעובר הזמן, היא גדלה. זה כולל את מה שדיברנו, על זה שמרכז הכובד עובר קדימה ואז אנחנו חייבים לפצות מאזורים אחרים. ועכשיו נגיע באמת לקטע המעניין – איך פיזיותרפיה, או איך פיזיותרפיסטיות (ופיזיותרפיסטים גם) שעוסקים ברצפת האגן יכולים לעזור בעניין?
נירה: אז זהו, באמת אתה מזכיר את רצפת האגן, ואת זה לא ציינתי מקודם. דבר מאוד מאוד מאוד חשוב, הרחם שהולך וגדל מהווה מעין משקולת לרצפת האגן, וזה ממש גורמת למתיחה, היחלשות והתארכות של שרירי רצפת האגן, ושל הבטן. שרירי הבטן נמתחים, נחלשים, נפרדים… 88 אחוז מהנשים בסוף ההיריון יחוו מה שנקרא מצב של היפרדות בטנית, diastasis recti. בטח שמעת על זה, זה מאוד מאוד מדובר היום. אולי אפילו נעשה על זה פודקאסט נפרד… זה נושא מאוד מאוד חם היום.
ליאור: מגיעות אלי מטופלות אחרי לידה, עם היפרדות של הבטן, אני יודע מניסיון שלי שאין הרבה מה לעשות, זאת אומרת מבחינה מכנית.
נירה: מכנית אין מה לעשות, ואז מה אתה באמת עושה?
ליאור: אני בד"כ מתרגל איתן נשימה, ומנסה לעבוד דווקא על השרירים האחרים, לנסות דרכם למנוע את ההיפרדות הזו, וללמד אותן איך לנוע בצורה נכונה יותר. וכמובן, עובד על רצפת האגן.
נירה: אז זהו, חשוב באמת לעבוד על רצפת האגן, אבל העבודה היא לא רק מרצפת האגן. בהחלט אנחנו עובדים על שרירי הבטן, במקרה הזה. כמובן להדריך, שזה באמת להגיד ממה להימנע כדי לא להחמיר את ההיפרדות, תוך כדי השיקום, והרעיון הוא לעבוד איתה כן על שרירי הבטן, כן על שריר הישר בטני שבעבר אמרו לא לעבוד עליו, כי זה יחמיר את ההיפרדות. להיפך, עבודה נכונה עליו עוזרת לסגור את ההיפרדות, פלוס, אני תמיד צריכה לדאוג שתוך כדי שהיא מתרגלת, היא עובדת על הישר בטני עם איסוף רצפת האגן ובטן תחתונה, ופיזית אני עובדת איתה בהתחלה בטווחים מאוד מאוד מאוד קטנים של התרגיל, שאני רואה שאין את ה bulging של ההיפרדות הבטנית.
ליאור: ה bulging זה הבלט הזה שיוצא כשהן מכופפות.
נירה: בדיוק, הבלט הזה, אנחנו עובדות בהתחלה בטווחים מאוד קטנים, בלי הבלט, וכל פעם אנחנו מעלות את הטווח שאנחנו עובדות בו. ועוד קצת מעלות ועוד קצת, ממש עד למצב שאנחנו עוזרות לסגירה של ההיפרדות, כי יש תרגילים שעוזרים להיפרדות להיסגר.
ליאור: אז לפני שנגיע באמת לעוד טיפולים, באילו עוד בעיות נפוצות את נתקלת במהלך ההיריון ולאחר הלידה? מהן הבעיות הכי נפוצות שאת נתקלת בהן?
נירה: כאבי גב נפוצים, אבל הרעיון הוא שכאבי גב הם כן מטופלים, כלומר אישה עם כאבי גב שתגיע לרופא נשים או לפיזיותרפיסט, זה יותר ידוע שאפשר לשלוח לפיזיותרפיה וזה יעזור, ופיזיותרפיסט שיקבל אישה עם כאבי גב פחות יפחד מזה והוא יטפל. לעומת זאת, כאבים באגן, שאחד מהם זה הסימפיוליזיס, שקשור לסימפיזיס פוביס שדיברנו עליו מקודם, זה גם מאוד נפוץ אבל פחות מטופל.
ליאור: מה זה הסימפיוליזיס?
נירה: אני כבר אסביר, אני רק אגיד את השני שאני לא אשכח, ואז ארחיב על כל אחד בנפרד. הסוג השני זה כאבים באזור הסקרו-איליאק, כאבים באגן מאחור, בצד. בעצם אלו שתי תופעות מאוד מאוד נפוצות בהריון והן לא מטופלות, כי גם רופא הנשים יגיד שאין מה לעשות עם זה, וגם הפיזיותרפיסט שהיא תגיע אליו, במקרה הטוב, יגיד לה שאין מה לעשות עם זה, וגם במשפחה יגידו לה "אוקי את בהיריון…", הסבתא, הדודה יגידו "גם לי היה ככה… את עכשיו מזכירה לי שהייתי בהיריון וכאב לי מאוד מקדימה ולא יכולתי לעשות עם זה כלום וסבלתי כל ההיריון".
ליאור: בדרך כלל הכאבים האלה נמשכים גם אחרי הלידה?
נירה: חלקם כן, זה תלוי באמת איזה סוג של סימפיוליזיס זה. אבל בהחלט אם הוא נמשך אחרי הלידה, אז צריך להמשיך ולטפל אחרי הלידה. אנחנו כן יכולים להשפיע על זה, עוד כבר בהיריון.
ליאור: איך?
נירה: אם נסתכל באופן כללי על הטיפולים שעומדים לרשותי לאישה בהיריון, אז למעשה אני יכולה לטפל בה בכלים שיש לי כפיזיותרפיסטית. אני יכולה לעשות לה מוביליזציות למפרק, כלומר תנועתיות למפרק, גם למפרק באגן, גם באזור הסימפיזיס פוביס, אין סיבה לפחד לגעת באזור. גם באזור הסקרו-איליאק, גם באזור האיליום, עצם האגן, גם בה אנחנו עושים מוביליזציות מסוימות. אנחנו משלבים את זה עם עיסוי, הרבה פעמים האזורים האלה סובלים מבצקות ונפיחויות, אז עיסוי מאוד מקל כי הוא מוריד את הבצקת, ואז יש פחות לחץ על עצבים באזור. אנחנו עושים גם תרגילים שמתאימים. תרגיל מותאם כי במצבים האלה, מה שיקרה, יהיה לנו שרירים באזור שהם מקוצרים, ושרירים אחרים חלשים וארוכים מדי. ואז מה שנרצה לעשות, עדיין נוכח ההיריון, אני ארצה לתת לה תרגילי מתיחה לשרירים המקוצרים, ולחזק את השרירים שחלשים. לדוגמא, רצפת האגן ובטן תחתונה אני יכולה לחזק בהריון.
ליאור: תוך כדי ההיריון?
נירה: כן, בהחלט. ומה שאני עושה בטיפול הזה, אני בעצם מונעת את הנזקים שמצטברים לאורך ההיריון, גם בשלד-שריר, וגם ברצפת האגן, ואני מגיעה ללידה במצב גופני הרבה הרבה יותר טוב, ואני משפיעה ממש על התפקוד היומיומי שלה, עם פחות כאבים, פחות סימפטומים, היא יכולה לעשות פעילות גופנית בצורה יותר טובה. הרבה נשים שכן רוצות לעשות פעילות גופנית, בעקבות הכאבים האלה הן מפסיקות, והן מחמירות את המצב בזה שהן מפסיקות. אני רוצה שהן ימשיכו, כי ברגע שהן יפסיקו, אז האזור נחלש עוד יותר, ואז חוסר היציבות עוד יותר מוחמר, וחבל ממש.
ליאור: אז את אומרת שיש שני דברים עיקריים שאפשר לעשות, אחד זה לחזק כמובן את השרירים החלשים ולנסות לשחרר את השרירים המקוצרים, והדבר השני זה ממש עבודה מנואלית. זאת אומרת, הפיזיותרפיסטית שמה את הידיים באזורים הכואבים, מנסה לעסות ולנסות לפזר את הנפיחות והכאבים שנוצרים כתוצאה מכך.
נירה: כן, עיסוי, ומעבר לעיסוי ממש להשפיע על המפרק עצמו, על הנוקשות שלו. אני עובדת חוץ מהנפיחות, גם על המפרק. מפרק זה מפגש בין שתי עצמות, אני עובדת עליהן, ואם צריך אני משחררת, מאזנת וממש משפיעה במטרה להוריד את הכאב.
ליאור: מעניין. היית מציעה לכל מי שנכנסת להריון להגיע לפיזיותרפיסטית, כדי לקבל הדרכה וכו'?
נירה: אתה שואל באופן כללי לפיזיותרפיסט, או לפיזיותרפיסט לרצפת אגן?
ליאור: תגידי לי את… אני לא חושב שלי יש את הכלים בתור פיזיותרפיסט, שאפילו שאני מתעסק בבעיות אורתופדיות ועובד עם ספורטאים בעיקר, אני מרגיש שאין לי מספיק כלים כדי להתמודד באמת עם נשים שהגיעו אלי כשהן בהיריון.
נירה: בעצם אני באמת חושבת שאם יש סימפטומים ובעיות כמו אחד המצבים שתיארנו מקודם, אז כן ללכת לפיזיותרפיסטית שהתמחתה בטיפול אורתופדי בנשים בהריון ואחרי לידה. יש פיזיותרפיסטיות, פיזיותרפיסטים אני לא בטוחה שיש, אבל פיזיותרפיסטיות יש, זה תחום שהוא עכשיו מאוד במודעות. צריך לחפש את אותה פיזיותרפיסטית שהתמחתה בטיפול בהיריון ואחרי לידה.
ליאור: יש לך מושג איך? יש לכם אתר או משה כזה?
נירה: יש לנו אתר של פיזיותרפיסטיות לרצפת האגן, אבל אני חייבת להגיד שלא כל פיזיותרפיסטית של רצפת אגן התמחתה בהיריון ואחרי לידה, וגם יש פיזיותרפיסטיות שהן לא מטפלות ברצפת האגן, והן כן התמחו, עשו קורסים ולומדות את הנושא, ויודעות לטפל אורתופדית בנשים בהריון ואחרי לידה.
ליאור: מעניין, את זה אני לא ידעתי אפילו. כלומר שהיא לא חייבת להיות פיזיותרפיסטית שעוסקת ברצפת האגן…
נירה: זהו, זה לא מאה אחוז רצפת אגן, אבל אם היא כבר רצפת אגן, זה פשוט נותן תמונה שלמה ומלאה, זה האידיאל. כי באמת כמו שאמרנו, ההיריון עצמו גורם לחולשה של רצפת האגן, בכל אישה. בקשר לשאלה ששאלת מוקדם – אז כן שווה, שווה להגיע לפיזיותרפיסטית לרצפת האגן, לבדיקה והערכה של רצפת האגן כבר בהריון. אני לא אבדוק אותה בתחילת ההיריון, אלא אם יש לה סימפטומים שמצריכים את זה, כי בכל זאת בטרימסטר הראשון של ההיריון לוקחים קצת יותר משנה זהירות. אז אם היא לא סובלת מסימפטומים, אני אחכה עם הבדיקה של רצפת האגן לשלבים קצת יותר מאוחרים של ההיריון, ובהחלט אבדוק ואעריך את מצבה, אדריך אותה בהתאם, וגם נתכונן ללידה בהתאם למצבה, שזה מאוד מאוד חשוב.
ליאור: מגניב… אז דיברנו על הבעיות בהיריון, או על הבעיות האורתופדיות שקורות בהריון, ואותי מעניין לדעת – מה קורה אחרי הלידה? אני יכול להגיד לך שיש עוד הרבה מקום להעלות את המודעות בקרב נשים, על העניין הזה של חולשת רצפת האגן אחרי לידה. אשמח אם תרחיבי וגם תגידי מה יש לעשות, כי אני יודע שיש הרבה מה לעשות בעניין.
נירה: נכון. אני אתחיל מזה שבעצם למה יש פחות מטופלות שמגיעות לטיפול ברצפת האגן אחרי לידה? כי למעשה זה נתפס כמשהו של גיל המעבר, טיפול לנשים מבוגרות. אגב שינויים הורמונליים, אז שינויים הורמונליים בגיל המעבר מובילים באמת לבעיות בהרבה מערכות בגוף, וגם לחולשה משמעותית של אזור רצפת האגן, ואז באמת רופאים כן מפנים נשים בגיל המעבר לפיזיותרפיה לרצפת האגן. לעומת זאת, אישה שעברה לידה, היא בעצם עברה טראומה לאזור, מה זה אומר? אם ניקח כל מערכת שרירים בגוף במקום אחר, זה יכול להיות בכתף, במרפק, בברך, בירך… נניח שאותה קבוצת שרירים תעבור את אותה טראומה של הלידה, שזה אומר מתיחה מאוד מאוד חזקה לאזור, שריר שנמתח לצורך העניין, לחץ על העצב… בלידה עצמה, העובר שוהה בתעלת הלידה והוא לוחץ על עצב שמעצבב את האזור, את רצפת האגן, ויש מתיחה של 25 אחוז, אפילו לפעמים יותר, באורך של העצב. העצב עבר נזק, כלי דם באזור עוברים נזק, הם נלחצו, וזה בהמשך לכל ההיריון שבו האזור נחלש והתארך. במקרה והיו חתכים ותפרים… תחשוב על שריר אחר בגוף שעבר פציעה, קרע, חתך. אוטומטית המטופל הזה יגיע לפיזיותרפיה, בלי לחשוב פעמיים. כשמדברים על לידה, זה אמור להיות משהו טבעי, אז אומרים "אוקי, ילדת, תחזרי לעניינים, הכל בסדר, תחזרי לשגרה… זה חלק מהחיים". אבל אם אני אסתכל על מה שקורה למערכת שלד שריר באזור, בהחלט חובה שיקום. השיקום מיד אחרי לידה ימנע נזקים מצטברים וימנע מהגעה למצב מאוד מאוד חמור ומוזנח בגיל המעבר.
ליאור: כלומר כשהן צעירות הן פחות ירגישו את זה, אבל בגיל המעבר הן יקבלו את הריקושטים.
נירה: ממש ככה, כשהן צעירות אז האסטרוגן מגן עליהן, במינונים די גבוהים. בגיל המעבר האסטרוגן יורד, זה לא עניין של יחסים כמו שאמרנו מקודם, הוא באמת יורד ואז הסימפטומים מוחמרים באופן משמעותי. אם ניקח אישה אחרי לידה, נגיד לידה שנייה, קורה לה פעם בשנה שהיא בהתקף חזק של שיעול וידלוף שתן, אז היא אומרת לעצמה "אוקי אני יכולה להסתדר עם זה, לא ביג דיל". הבעיה שאם היא ממשיכה ככה, אז יש נזקים מצטברים משנה לשנה ובאמת השיא יגיע בגיל המעבר. אני יכולה ממש למנוע את זה, כי דווקא אותו אסטרוגן עוזר לי בשיקום, היא מגיעה במצב שאני יכולה מאוד להשפיע על המצב כיום, לשפר אותה משמעותית וממש שהיא תהיה ללא סימפטומים, ללא נזק מצטבר.
ליאור: אז את אומרת למעשה שגם כשהיא בהריון וגם לאחר לידה, חשוב שהיא תגיע לפיזיותרפיסטית שמתמחה ברצפת אגן, או לחילופין בהיריון ולידה, כי זה משהו שבסופו של דבר מגן עליה לעתיד.
נירה: נכון מאוד.
ליאור: אוקי, ומה האפשרויות? איך הן יגיעו למעשה, למי הן צריכות לפנות? אם נהיה פרקטיים…
נירה: אז בעצם בעיקרון הן צריכות לפנות או לרופא המשפחה או לרופא נשים, ולבקש הפניה לפיזיותרפיה לרצפת האגן.
ליאור: כי הן לא יקבלו את זה באופן אוטומטי?
נירה: זהו, לא ממש, יש היום כבר יותר רופאים שמפנים, אבל מעט מאוד.
תיאור: אנחנו מדברים על אחרי לידה, נכון?
נירה: כן. ודאי. רופאי נשים שאני פוגשת אומרים לי שהם לא כל כך יודעים את מי להפנות, אז הם מפנים את המקרים היותר חמורים. מקרים מאוד מאוד חמורים, קיצוניים, כשהרופאים בודקים את האישה במעקב, 6 שבועות אחרי הלידה, בודקים ורואים שהאישה לא מכווצת בכלל, כלומר חולשה מאוד מאוד גדולה של האזור, או שהמטופלת תספר תסמינים מאוד חמורים של דליפות שתן, ואז היא כן תופנה לטיפול. אבל, רוב הנשים לא יהיו במצב קיצוני כזה, אז הרופאים אומרים שהם לא יודעים את מי כן להפנות ואת מי לא. אז באמת יש לנו עבודה גם לחנך את הרופאים… אבל האידיאל היה שכולם יגיעו לפיזיותרפיה לרצפת האגן. רופאות שיוצא לי לדבר איתן, אני אומרת להן שמי שילדה בלידת ואקום, גם אם היא לא חווה עכשיו שום תסמין, והיא בסדר, ובבדיקה היא בסדר, ואפילו הרופאה אומרת לה שמבחינתה היא יכולה לחזור לפעילות גופנית, אני מבקשת שיפנו לשיקום רצפת אגן, זה משהו שהוא חובה.
ליאור: מקסימום יגידו לה שהכל בסדר.
נירה: בהחלט.
ליאור: אגב, יש הבדל בין ניתוח קיסרי ללידה רגילה?
נירה: אז גם אחרי ניתוח קיסרי צריך להגיע, מהרבה סיבות. קודם כל לעיסוי הצלקת. אחרי ניתוח קיסרי האזור מאוד מאוד כאוב, ואז העבודה עם שרירי הבטן משתנה משמעותית, העבודה עם הנשימה מאוד משתנה, הן מסגלות תבניות נשימה לא נכונות, עבודה לא נכונה עם שרירי הבטן, וכל זה בעקיפין משפיע על רצפת האגן וגורם לחולשה שלה. בסופו של דבר, גם אחרי קיסרי אני אגיע לרצפת האגן.
ליאור: אפילו שאין את המתיחה שדיברנו עליה, ואין את הפגיעה בכלי דם…
נירה: נכון, אין את זה, אבל כן יש את ההיריון, שכבר הוא עצמו גורם לחוסר איזון ברצפת האגן.
ליאור: ואז יש לנו את הכאב שמשפיע על שרירי הבטן, ואז שרירי הבטן יכולים להשפיע על רצפת האגן.
נירה: אין מנוס, וגם הרבה פעמים ניתוח קיסרי מגיע אחרי שהאישה הייתה בשלב הלחיצות כבר, עם פתיחה מלאה, שכבר ראש העובר כן מגיע לרצפת האגן וכן הכל שם נמתח, העצב נלחץ ונמתח, אז אין מנוס. כלומר, גם אחרי קיסרי כדאי להגיע לטיפול ברצפת האגן, ולעיסוי צלקת קיסרית שזה משהו מאוד מאוד חשוב, לחבר את האישה מחדש לאזור הזה. זה משפיע, יש נשים שאפילו שנים אחרי קיסרי לא מסוגלות לגעת בצלקת הקיסרית. אנחנו עושות עבודה ורואים תוצאות מאוד יפות.
ליאור: טוב נירה, אז בואי נגיע לאיזה שהוא נושא שממש ביקשת ממני במיוחד לדבר עליו, וזה מה שכבר הזכרת מקודם, סימפיוליזיס. יאללה, הבמה לרשותך…
נירה: באמת מאוד חשוב לי לדבר על סימפיוליזיס, כי התופעה הזו מאוד מאוד נפוצה, מעבר למה שחושבים, והיא הכי הכי מוזנחת. באמת נשים עוברות היריון שלם עם סבל, ומגיעות ללידה במצב מאוד מאוד קשה, וכן אפשר לטפל ולהקל משמעותית, ממש, על הכאב ועל התפקוד היומיומי שלה. עכשיו כשאני אומרת סבל, למה אני מתכוונת? סימפיוליזיס יתחיל לרוב בשבוע 19, די בשלבים מוקדמים של ההיריון, והוא יתחיל מכאבים במעברים במיטה. זה כאב חד, מעיר בלילה, היא רוצה להסתובב משכיבה על הגב לשכיבה על הצד, ובכל מעבר כזה היא חווה כאב חד באזור המפשעה מלפנים, ממש ממש במרכז המפשעה. זה כאב חד שמעיר בלילה, ואז היא לא מצליחה לחזור לישון, וגם ככה אנחנו יודעים ששינה בהריון היא יותר קשה, בטח ככל שההיריון מתקדם, אז שום תנוחה לא נוחה, וחוסר שעות שינה משפיע מאוד על איכות החיים, ולמחרת מאוד קשה להתרכז במהלך היום. ככה זה מתחיל, זה פוגע בשינה. עם התקדמות ההיריון, המינון של ההורמונים עולה והרחם הולך וגדל, אז הכאב הזה עובר גם לכל פעולה יומיומית, הוא מורגש בכל מעבר, תנועה והליכה, בעיקר בתנועות אסימטריות באגן.
ליאור: מה זה אומר?
נירה: הדוגמא הכי הכי בולטת שנשים ידווחו עליה זה בעצם לבישת תחתונים, כי מה עושים כשלובשים תחתונים? צריך לעמוד על רגל אחת ולהכניס את הרגל השנייה. העמידה על רגל אחת, כשהרגל השנייה מעט מוגבהת יוצרת אסימטריה באגן, והן פשוט לא מצליחות ללבוש תחתונים, אז הן עושות את זה בשכיבה על הגב, ואומרות לי "מה זה? אני נכה". אז זה מתחיל מזה, קושי להתלבש, ללכת. במדרגות – יש גם אסימטריה באגן, בכל עליה במדרגות יש כאב חד במפשעות מקדימה. אני רק אגיד לגבי הסימפיוליזיס, בעצם זה מפרק שמחבר את אגן ימין לאגן שמאל. לכל הנשים יש מרווח מפרקי תקין, שזה בין 4-5 מ"מ, כשבהריון באופן תקין דרגת החופש במפרק עולה ב 2-3 מ"מ נוספים, זה נחשב תקין. זה פחות יגרום לנו לסימפטומים הללו. בעצם הגדילה הזו קורית במטרה לאפשר את הגדילה של הרחם, ולאפשר את המעבר של העובר בתעלת הלידה. זו בעצם הסיבה שהמרווח המפרקי גדל. אבל, יש נשים שחוות את זה בצורה יותר קיצונית והמרווח המפרקי גדל וגדל, לדרגת חופש מאוד מאוד גדולה, עד למצב של פריקה של המפרק.
ליאור: אנחנו מדברים על חוסר יציבות של המפרק הזה למעשה?
נירה: כן, חוסר יציבות של המפרק, שמוביל לכאבים ולבעיה בתפקוד היומיומי.
ליאור: מה אפשר לעשות?
נירה: אז למעשה יש כמה דברים שעוד לפני שהיא מגיעה לטיפול, היא יכולה כבר לעשות ביומיום שלה. דבר ראשון שישמע קצת מצחיק, זה להשתמש בסדין מסטן, כי הוא מאוד מקל על ההסתובבות במיטה, בגלל שזה מחליק. רוב הנשים שחוות סימפיוליזיס, זה הדבר העיקרי שמפריע להן, שינוי התנוחה בלילה. אם את יודעת שאת אלרגית לסטן, או שזה לא נוח לך, או שמניסיון עבר זה עשה לך מאוד מאוד רע, אל תשתמשי בזה, לא בכוח, אבל אם את מחוברת לזה, אז פשוט סדין מסטן מקל משמעותית את ההסתובבות מצד לצד. דבר נוסף לגבי המעברים במיטה, לקחת כרית קטנה שתהיה איתך בלילה במיטה, ובכל מעבר לשים את הכרית בין הברכיים. בהוצאת אוויר עם איסוף רצפת האגן ובטן תחתונה, אני לוחצת את הכרית ומסתובבת לצד. זה גורם להן פשוט לעשות את זה בלי כאב. פתאום הן יכולות להסתובב לצד בלי כאב בכלל.
בהתחלה הן אומרות "אוקי, אני צריכה להתעורר בשביל לשים את הכרית…", אבל גם ככה הכאב הוא מעיר, אז בימים הראשונים הן עושות ומתעוררות וזה נורא במודע, לאט לאט ככל שהן עושות את זה יותר, הן אפילו לא מתעוררות בלילה, זה קורה תוך כדי המעברים בלילה, וזה פשוט נותן להן את התחושה של שינה רצופה. עוד דבר, גם הקימה מכיסא – אם יש מישהי שעובדת בעבודה משרדית ויושבת ישיבה ממושכת, אז גם לה אני ממליצה לקחת את הכרית ובכל קימה אחרי ישיבה ממושכת, לשים כרית בין הרגליים, ובהוצאת אוויר עם האיסוף של רצפת האגן ובטן תחתונה, לקום ככה, ואז ההליכה אחר כך לא תהיה כאובה. אלו טריקים מאוד מאוד קטנים שממש משפיעים על ההליכה לשירותים במשרד, או קימה לישיבה או לפגישה. דבר נוסף, מאוד מאוד יכול לעזור במקרה הזה טייפינג וחגורות אגן. אבל פה אני כן ממליצה באמת להגיע לטיפול, ואז אני בודקת את האגן עצמו, כי יש לנו שני סוגים של סימפיוליזיס: יש סוג אחד של מה שנקרא החלקה, shear, וסוג אחד של היפרדות. בסוג של ה shear ממש אפשר לעשות מוביליזציות לאגן, וזה יכול לפתור המון המון מהכאבים שהיא סובלת מהן. רק אחרי המוביליזציה אני ארצה לשים חגורה או טייפינג, בגלל זה אני אומרת שלא ככה סתם, כי באמת בסימפיוליזיס מסוג shear אני לא רוצה לשים חגורה וטייפינג לפני המובילזציה.
ליאור: טייפינג למי שלא יודעת זה פשוט סוג של כמו סלוטייפ, אבל רפואי, אני מפשט את זה מאוד. זה עוזר לייצב את האזור, ממש מדביקים על האגן כדי לייצב.
נירה: כן, אפשר לראות את זה הרבה אצל ספורטאים, זה צבעוני.
ליאור: את משתמשת בקיניזיו טייפ?
נירה: כן. זה מעולה, גם לאגן וגם לגב, גם להיפרדות בטנית שהזכרנו מקודם, תוצאות מאוד יפות עם טייפינג. אז אחרי שעושים איזון, הכי הכי חשוב זה לתת תרגול מותאם שיעזור להחזיר את היציבות לאגן, תרגילים שהיא מתרגלת יום יום ואנחנו רואים פלאים בסימפטומים ובאיכות החיים. אני חייבת לנצל את הדקות האחרונות לדבר על סימפיוליזיס שקרה אחרי לידה, כלומר שקרה בלידה עצמה. יש סוג נוסף של סימפיוליזיס, שהוא קורה בלידה. בעצם הוא הרבה יותר חריף ואקוטי מהסימפיוליזיס של ההיריון, כי זה של ההיריון מתקדם לאט לאט בהדרגה, ולעומת זאת הסימפיוליזיס בלידה הוא טראומטי מאוד, הוא קורה בבת אחת. נשים מציינות אפילו שהן שמעו "פאק", ממש פריקה כשהתינוק עבר בתעלת הלידה. לפעמים הן יגידו מיד לצוות הרפואי, אם הן יותר מחוברות לגוף שלהן. הן יגידו "אני חושבת שנשבר לי האגן", ממש במילים הללו. הצוות הרפואי יגיד "אוקי, את ילדת עכשיו, הכל בסדר", ולרוב הן יצאו מבית החולים בלי אבחנה של סימפיוליזיס, והן סובלות מכאבים מאוד חזקים. הן לא מבינות מה עבר עליהן, ברמה שהן לא יכולות לטפל בתינוק, הן בקושי יכולות לשאת משקל על הרגל. יש נשים שיגיעו למצב של הליכון ואפילו כיסא גלגלים, אבל אלה המקרים הקיצוניים, שאם הן הגיעו לזה אז כנראה שכבר מישהו אבחן אותן, אבל גם אלה שאובחנו לא נשלחו לפיזיותרפיה. הרוב לא יגיעו לכיסא גלגלים, אבל הן באמת הולכות בצליעה אחרי הלידה, נעזרות בעגלה בשביל ללכת, הן לא יכולות ללכת בלי העגלה. הייתה לי מטופלת שיצאה מהבית בלי התינוק, והיא שמה דברים בעגלה ויצאה ככה מחוץ לבית, כי היא הייתה צריכה ללכת לסידור קרוב והתביישה מהצליעה הנוראית שהייתה לה. הנשים הללו יפנו לרופאת נשים או לרופא משפחה, והם יגידו לה "אוקי, את אחרי לידה", והסביבה הקרובה רואה אותה כמתפנקת, ולפעמים עד שהן מאובחנות, יכולים אפילו לעבור 5 חודשים אחרי הלידה ורק אז הן
הן סוף סוף מקבלות את האבחון, ולצערי עד אז הן כבר מגיעות למצבים נפשיים מאוד מאוד קשים. אז יש לי מטרה פה להעלות את המודעות, גם לאוכלוסייה הכללית, וגם אצל פיזיותרפיסטים, אם במקרה אישה כזו הגיעה לפיזיותרפיה במכון או בקופה, או לרופא נשים, משפחה וכו', שידעו שקיים הדבר הזה והוא נפוץ יותר ממה שמדווח, ושיפנו לטיפול. ובהחלט אפשר לטפל!
ליאור: אז נירה, אני רוצה שוב פעם להודות לך, ואני מקווה שכמה שיותר נשים וגם גברים יאזינו לפרק הזה, כי זה סופר חשוב. היה לי מאוד מאוד מעניין. לכל מי שיש לו שאלה, אני משער שנירה בשמחה תענה. אני אשאיר את הפרטים שלה ואתם מוזמנים ומוזמנות ליצור קשר.
נירה: בשמחה, שמחתי ממש. היה לי כיף מאוד.
