לפני כן, למי שמאזין בפעם הראשונה שמי ליאור בן אלטא, אני פיזיותרפיסט ובעל קליניקה ברחובות. אנחנו מספר פיזיותרפיסטים בקליניקה. אנחנו מטפלים בעיקר בפגיעות אורתופדיות פציעות ספורט, טיפול ברצפת אגן, טיפול בסחרחורות ואפילו פה ולסת. התחלתי את הפודקאסט הזה במטרה לעזור לכם המאזינים להרחיב את הידע ולהבין טוב יותר בתחום הפיזיותרפיה, פציעות ספורט והאמת, גוף האדם בכלל.

אז לפרק של היום… הפרק מבוסס על מאמר מעולה (אשאיר קישור למאמר בפירוט של הפרק) שנעשה על המניסקוס בשנת 2001. יש כמה דברים שהתעדכנו מעט ואני גם אציין את זה אבל בסה"כ המאמר מעולה לסקירה של הנושא.

פגיעות ברך או פציעות ברך מאוד נפוצות… הן מרכיבות 14-16 אחוז מפגיעות שריר שלד בגילאי התיכון. אני חושב שיש לכך סיבה בשל העומס היחסי והקושי בוויסות העומס על ידי השרירים (השערה שלי).

מתוך פציעות הברך פגיעות במניסוקוס טראומטיות הן כ 12 אחוז במאמר מסויים שנערך על ידי חוקר בשם סטוקר. פגיעות טראומטיות במניסקוס קורות לרוב בעקבות דחיסה בשילוב של רוטציה\סיבוב של עצם הירך על גבי השוק. אחת מהשאלות שאני שואל מטופלים שמגיעים אלי היא האם ומתי הרגשת את הפגיעה. אם הם מדווחים שהרגל הייתה באוויר הסיכוי שמדובר במניסקוס הוא נמוך, אבל אם הם מדווחים שהרגל הייתה באדמה ותוך כדי סיבוב או מקימה מישיבה שפופה, הסיכוי גדול יותר לפגיעה במניסקוס.

המטרה של המאמר הייתה לסקור גם את המבנה של הרקמה המיוחדת והחשובה הזאת שנקראת המניסקוס. אז נתחיל באנטומיה של המניסקוס – מדובר ברקמה שנמצאת על גבי השוק שמשפרת את המנח של הירך על גבי השוק. המניסקוס לא שטוח אלא במבנה מעט קעור כך שהחלקים החיצוניים שלו מעט מורמים ביחס למרכזו. תחשבו על מכסה, כך המניסקוס נראה מבחינת השוליים. יש לנו שני מניסקוסים – פנימי וחיצוני. יש הבדל מכני ומבני ביניהם. החיצוני סגור יותר והפנימי פתוח יותר. אם אנחנו מסתכלים על המניסקוס מלמעלה הוא נראה כמו חצי ירח בצורת סהר.
המניסקוס הפנימי גם מחובר לרצועה הפנימית שמגבילה את התנועתיות שלו. ייתכן וזאת הסיבה לכך שהמניסקוס המדיאלי מועד לפורענות יותר.
אנשים נפצעים בכל מיני מקומות והדרך להחלים תלוייה הרבה באספקת דם לאזור שנפצע על מנת לסלק את הפסולת ולהתחיל בתהליך הבנייה מחדש. למניסקוס יש כמה חלקים ולאספקת הדם יש חלק חשוב בהחלטה איזה ניתוח לבצע. אנחנו ניגע בזה בהמשך.
רק 10-30 אחוז מהחלק החיצוני של המניסקוס המדיאלי מקבל אספקת דם ישירה ורק 10-25 אחוז מהלטרלי שאר המניסוקס יקבל הזנה דרך נוזל סינוביאלי שנמצא במפרק ובדיפוזיה.
למניסקוס יש גם תפקיד חשוב ביציבות המפרק. על גבי המניסקוס נמצאו חיישנים שנקראים מכנו רצפטורים שלמעשה מספקים מידע למוח היכן המפרק נמצא. חשוב לקחת את זה בחשבון כשאנו שוקלים ניתוח. החיישנים ממוקמים בעיקר בחלק הפנימי של המניסקוס.
כמו שכבר אמרתי, התפקיד של המניסקוסים הוא להתאים את משטחי המפרק ובנוסף לבלום זעזועים למפרק. הם גם משמשים כמייצבים מישניים למפרק בגלל המבנה המעט קעור שלהם. המגע של עצם הירך על גבי המניסקוסים משתנה בהתאם לכיפוף וליישור וצריך לזכור שיש גם סיבוב בתוך הציר של המפרק וגם החלקה.
המניסקוס מורכב מ 70 מים וחומר אורגני אחר מרכיב את 30 האחוז. מה שנותן למניסקוס את הצורה והמבנה זה קולגן מסוג אחד המניסקוס מורכב משכבות של הקולגן לאורכו, לרוחבו וגם בצורת תפזורת.

בואו נדבר על ניתוחי מניסקוס. החלטה על האם לנתח ואיזו פרוצדורה תעשה תלויה בבדיקה הפיזיקלית ובתשאול המטופל. כמו שכבר אמרתי, אם מגיע אלי מטופל ומספר תיאור מקרה של שינוי כיוון או תנועה חדה וכתוצאה מכך רעש וכאב פתאומי באזור הפנימי או החיצוני של הברך, אני אחשוד בקרע או פגיעה במניסקוס. מחקרים הראו שיש דיוק של 85-95 אחוז באבחון הקרע רק מתיאור המקרה. למשל קושי בנשיאת משקל או בהנעת המפרק ותלונות של ברך נעולה יכולות לתת לנו רמז עבה לפגיעה שכזאת. ישנם גם בדיקות שניתן לעשות כמו מישוש הסדק המפרקי ומקמורי טסט שנמצאו בעלות קורלציה גבוהה לזיהוי קרע במניסקוס.
במאמר הסקירה שקראתי לא נכתב על מתי מחליטים אם לנתח ומתי לא וזה לא בכדי. המחקר והרפואה שנויים במחלוקת. ישנם מאמרים שמראים שתוצאות של טיפול שמרני כלומר פיזיותרפיה נמצאו שוות לטיפול ניתוחי. ממה שאני יודע מדובר על קרעים ניווניים כלומר כאלה שלא נבעו מטראומה ולרוב אצל אנשים מבוגרים יותר. כל מקרה לגופו תרתי משמע אבל אישית אם מגיע אלי מטופל עם תאור מקרה של טראומה וברך נעולה אני מפנה לייעוץ אצל מנתח על מנת לשקול ניתוח. אם יגיע אלי מטופל שאינו סובל מכאב בתנועה ואין רקע של טראומה ואין נעילת ברך, כנראה שאמליץ לו פיזיותרפיה.
הבינג סייד תהת… במידה והוחלט על ניתוח, יש שתי אפשרויות – האחת כריתה של חלק מהמניסקוס – שיוף וניקוי של האזור שמפריע ומכאיב והאפשרות השנייה היא תפירה של המניסקוס. מה שלרוב ייקבע האם לתפור או לנקות יהיו גיל המטופל מיקום הקרע ואספקת הדם לאזור.
גיל המטופל – אצל מטופלים בגיל 50+ על פי המאמר לרוב יבצעו שיוף וניקוי. אני בכוונה לא אומר כריתה כי יש לזה קונוטציה פחות טובה. זאת בשל העובדה שלא תמיד יודעים האם מדובר בשינויים ניוניים של הגיל או קרע טראומטי. יש כאלה שאף המליצו מעל גיל 30…
מיקום הקרע – יש כמו שכבר אמרתי יש מספר אזורים במניסקוס שחלקם עם אספקת דם וחלקם ללא. במידה והקרע ממוקם באזור עם אספקת דם טובה – המשמעות היא שיש לו יכולת להחלים טוב ולא להיקרע שוב ולכן רוב הסיכויים שיתפרו. במידה ואין לאזור אספקת דם טובה, רוב הסיכויים שפשוט ינקו את האזור המכאיב.
נעילה יכולה להעיד על קרע שנקרא ידית דלי. דמיינו כאילו יש לכם נייר ואתם יוצרים קרע לא עד סופו ועוד אחד לידו. אתם כאילו יוצרים ידית.קרעים אורכיים אידיאליים לתפירה. קרעים אחרים רוחביים או אובליקים פחות אידאליים לתיקון. דרך אגב, קרע ידית דלי לרוב ישייפו משום שהוא אמנם אורכי אבל יערב סיבים שיעכבו ריפוי. המאמר גם מציין שאידאלי לתקן תוך שמונה שבועות מהפציעה.
דרך אגב, יש דרכים אחרות שמנסים לעודד החלמה של המניסקוס באזור הלבן כמו קדיחת תעלות, הזרקת פיברין, עידוד חומר סינוביאלי ואפילו לייזר (כל זה צויין על ידי כותב המאמר) אבל מנסיוני הקליני אני פחות רואה הצלחה באמצעים האלה וגם באופן כללי פחות רואה אותם וגם יודע שהיעילות שלהם לא הוכחה.
יש גם נסיונות של השתלות מניסקוס – אני אישית ראיתי אדם אחד עם השתלה שכזאת אבל הוא הגיע בכלל עם הברך השנייה לשיקום אצלי כך שקשה לי לחוות דיעה בנושא… אני גם יודע שזה כמעט ולא מבוצע הפרוצדורה הזאת משום הבעייתיות באספקת הדם לאזור.

ועכשיו לפאן פארט חחחחח שיקום לאחר ניתוח. אז החלטתם לנתח, אנחנו נחלק את השיקום לשתי אפשרויות – שיוף או תפירה. כלומר במידה והוחלט על לתפור את המניסקוס מה קורה ובמידה והוחלט לשייף אותו.
מניסיוני – במידה והוחלט לשייף את המניסקוס והכל מתקדם כמו שצריך – אנחנו מדברים על שיקום של חודש עד חודש וחצי. בהתחלה נעבוד על טווחי תנועה, הורדת הנפיחות והכאב ולאט לאט נתקדם לנשיאת משקל ולתרגול מתקדם. יש לי מטופלים שאפילו לא היו צריכים אותי למעט הדרכה וכאלה שהגיעו אלי ללא קביים וללא נפיחות.

בתפירה בעבר היה נהוג לאסור דריכה או לפחות להגביל דריכה – מה שנקרא פארשייאל וויט ברינג. והמטופל היה בין 4 שבועות לשישה שבועות עם קביים. אני יודע גם מהקליניקה שיש לא מעט רופאים שמאפשרים דריכה מלאה מהיום הראשון וגם מהמחקר. יש הגיון לכך. חוק וולף אומר שרקמה תגיב בהתאם לעומס שמופעל עליה. דוגמה יפה לכך היא ירידה בצפיפות עצם בקרה אסטרונאוטים שחווים מצב של חוסר כוח כבידה ולכן לא מופעל עומס על העצמות. ברגע שנעמיס על העצם היא תגדל ותחזק ולכן יש הגיון דווקא לשאת משקל על מניסקוס לאחר תפירה על מנת לעודד החלמה שלו…